Załącznik  nr  2.4
do „Warunków i trybu rekrutacji do Szkoły Doktorskiej 
Uniwersytetu Medycznego im. Piastów Śląskich we Wrocławiu
w roku akademickim 2020/2021”

Wrocław, dnia …………….………..

…………………….…………..………….
/ tytuł zawodowy, imię, nazwisko kandydata /

…………………………………………….

………………………………….…………..
/ dokładny adres do korespondencji / 

………………………………….…………..
/ numer telefonu kontaktowego / 

………………………………….…………..
/ e-mail / 

Oświadczenie kandydata do Szkoły Doktorskiej UMW

Oświadczam, że:
1.	Nie jestem uczestnikiem żadnej szkoły doktorskiej.
2.	Nie będę zatrudniony/a jako nauczyciel akademicki i/lub pracownik naukowy od 01.10.2020 r.
do zakończenia oceny śródokresowej.
3.	Jestem / nie jestem* uczestnikiem studiów doktoranckich.
Opiekun naukowy/promotor na studiach doktoranckich: 
………………………………………..……………………………………………………..…**
Tytuł pracy doktorskiej na studiach doktoranckich:
…………………………………………………………………………………………………**

…………………………………………………
/ czytelny podpis kandydata /

* niepotrzebne skreślić
** wypełnić w przypadku, gdy kandydat jest uczestnikiem studiów doktoranckich