CAR-T zmienia reguły gry

CAR-T zmienia reguły gry

Dzięki grantowi w wysokości ponad 15 mln złotych naukowcy z Katedry i Kliniki Hematologii, Nowotworów Krwi i Transplantacji Szpiku UMW już wkrótce rozpoczną produkcję akademickiego CAR-T. Z jej kierownikiem, prof. Tomaszem Wróblem, rozmawiamy o specyfice terapii oraz możliwościach leczenia, jakie otwiera przed chorymi z agresywnymi chłoniakami.
Katarzyna Szulik

Czy CAR-T to tzw. terapia ostatniej szansy?

Na to pytanie można odpowiedzieć dwojako. Z jednej strony tak, ponieważ rejestracja terapii CAR-T odbyła się na podstawie wyników badania klinicznego przeprowadzonego wśród pacjentów, u których leczenie konwencjonalne zawiodło. W ich przypadku ta metoda rzeczywiście jest leczeniem ostatniej szansy. Z drugiej strony postęp, który dokonał się w terapii CAR-T jest ogromny i dziś wiemy, że ta metoda leczenia jest możliwa do zastosowania także we wczesnych etapach choroby. 
W związku z tym w naszym projekcie chcemy zastosować terapię CAR-T u chorych, którzy nie reagują na leczenie konwencjonalne. W przypadku chłoniaków brak wrażliwości na chemioterapię stwierdzony wstępnie sprawia, że podawanie kolejnych linii daje szansę na poprawę stanu jedynie niewielkiej grupie chorych. My chcemy zaoferować im alternatywę, czyli właśnie CAR-T i immunoterapię. Zamiast brnąć w ślepy zaułek, zmieniamy reguły gry.
 
Ta metoda leczenia jest obecnie gorącym tematem w środowiskach medycznych. Czemu wzbudza tak dużą ekscytację?

Terapia CAR-T rewolucjonizuje ideę leczenia nowotworowego. Ja często porównuję ją do elektrycznych samochodów Tesli. CAR-T zmienia sposób myślenia o leczeniu onkologicznym, tak samo jak Tesla zmieniła postrzeganie współczesnej motoryzacji. Do tej pory leczenie nowotworowe bazowało na podawaniu zewnętrznych terapii i leków. CAR-T mobilizuje organizm pacjenta do samodzielnej walki z chorobą. Jednorazowe przetoczenie krwi zawierającej zmodyfikowane limfocyty T uzbraja jego układ odpornościowy, by był w stanie zneutralizować zagrożenie. 
Obecnie mówimy o terapii CAR-T głównie w kontekście leczenia chłoniaków, ale wskazania systematycznie się rozszerzają. Są przesłanki wskazujące, że ta metoda może się sprawdzić także w leczeniu szpiczaka plazmocytowego, niektórych guzów litych, na przykład piersi, a nawet opornych na leczenie grzybic. Kolejne badania dają nadzieję na znacznie szersze zastosowanie zmodyfikowanych limfocytów T, niż dotąd sądziliśmy. 
 
Jak ma się skuteczność CAR-T do leczenia konwencjonalnego?

W przypadku pacjentów z chłoniakami CAR-T pozwala na wyleczenie około 40% z nich. Za pomocą konwencjonalnej chemioterapii, zastosowanej u pacjentów w tym samym stanie, moglibyśmy liczyć na 10–20%. Mówimy więc o dwukrotnym wzroście szansy na powrót do zdrowia. To oczywiście nadal nie jest wynik w pełni satysfakcjonujący, ale na pewno duży krok naprzód. 

Przy ocenie tych liczb trzeba jednak pamiętać, że terapię CAR-T można zastosować jedynie u części chorych na chłoniaki. Leczeniem, którym obecnie dysponujemy jesteśmy w stanie objąć 60–70% pacjentów, którzy nigdy nie będą potrzebować bardziej zaawansowanej terapii. CAR-T jest przeznaczona dla tych 30% z chorobą nawrotową, która jest oporna na chemioterapię. Na razie mowa więc o relatywnie niewielkiej grupie pacjentów, którzy mogliby skorzystać z CAR-T. Jeśli okaże się, że ta metoda jest skuteczna na wcześniejszym etapie rozwoju choroby, w przyszłości być może będzie ją można stosować już w pierwszej linii leczenia. W wersji bardzo optymistycznej, ale też mocno odłożonej w czasie, możemy dojść do momentu, że dzięki CAR-T korzystanie z chemioterapii nie będzie konieczne. 
W grudniu ukażą się wyniki pierwszego badania klinicznego mającego potwierdzić skuteczność stosowania terapii CAR-T na wczesnym etapie leczenia, więc jest to realna perspektywa. 

Standardowemu leczeniu nowotworowemu towarzyszą obawy o jego toksyczność – jak jest w przypadku CAR-T?

CAR-T to terapia celowana, więc jej toksyczność jest mniejsza niż w przypadku chemioterapii, stąd łatwo ją zastosować u większej grupy pacjentów. W przeciwieństwie do standardowej chemioterapii może być stosowana na przykład u pacjentów starszych lub takich, dla których leczenie konwencjonalne jest zbyt obciążające. Dodatkowo dane pokazują, że z każdym rokiem poszerzania się wiedzy o CAR-T udaje się skuteczniej łagodzić jej ewentualne skutki uboczne lub zapobiegać ich wystąpieniu. Zmienia się też sposób podania terapii – mowa o jednorazowym przetoczeniu odpowiednio zmodyfikowanych limfocytów. Chory oczywiście musi pozostawać pod obserwacją, ale ograniczenie się do jednego zabiegu jest zdecydowanie bardziej komfortowe niż konieczność powtarzania kolejnych chemioterapii. 

Terapia CAR-T jest dostępna w Polsce, ale tylko w ograniczonym zakresie. Badanie, które dzięki środkom z Agencji Badań Medycznych będzie prowadzone w Pańskiej jednostce, dotyczy właśnie tych pacjentów, których refundacja leczenia nie obejmuje. 

W naszym kraju dostępne są dwa preparaty komercyjne CAR-T, ale to nie oznacza, że pacjenci mogą swobodnie z nich korzystać. Jeden z nich jest zarejestrowany do leczenia pacjentów do 25. roku życia z ostrą białaczką limfoblastyczną oraz do leczenia chłoniaków, drugi ma wskazanie wyłącznie do chłoniaków. Refundację otrzymał jednak tylko lek służący leczeniu młodych pacjentów chorych na białaczkę. Dzięki temu Klinika Transplantacji Szpiku, Onkologii i Hematologii Dziecięcej naszej uczelni mogła zacząć ją stosować jako pierwszy ośrodek w Polsce, co jest oczywiście świetną wiadomością. 

W tym kontekście wspomnieć należy, że nawrotowa, ostra białaczka limfoblastyczna u dzieci i młodzieży jest chorobą występującą znacznie rzadziej niż chłoniaki u osób dorosłych. To właśnie chłoniaki, które w zdecydowanej większości występują u osób powyżej 18. roku życia, są  głównym wskazaniem do leczenia metodą CAR-T. Tu jednak, przynajmniej na tę chwilę, o refundacji leczenia nie ma mowy. 

Ile wynosi koszt takiej terapii, gdyby pacjent chciał ją sfinansować samodzielnie?

Koszty są poza zasięgiem większości pacjentów – na terapię komercyjną trzeba przeznaczyć około 1 mln złotych. To w praktyce odbiera możliwość skorzystania z terapii CAR-T pacjentom, których choroba nie spełnia wskazań refundacyjnych.
Jeśli natomiast mówimy o badaniu klinicznym, sytuacja jest nieco inna. CAR-T, które chcemy zastosować w naszym badaniu, nie jest komercyjne. Przygotowujemy je samodzielnie, na co pozwala nam grant Agencji Badań Medycznych. Terapia, którą opracujemy, nie jest jednak konkurencją wobec terapii refundowanych, bo będzie tworzona wyłącznie na potrzeby uczestników badania. Nie możemy jej komercjalizować czy oferować takich samych procedur pacjentom spoza badania. 

W jego ramach z szansy na terapię metodą CAR-T skorzysta 30 osób, a rekrutacja ma się rozpocząć w przyszłym roku. 

Chcielibyśmy ją otworzyć tuż po rejestracji badania, a obecnie trwają przygotowania do rozpoczęcia projektu. Mowa o adaptacji pomieszczeń na ten cel, które muszą spełniać konkretne standardy – tylko wtedy będziemy w stanie uzyskać wszystkie niezbędne zezwolenia i akredytacje. Ze względu na to, że w Polsce mamy niewielu ekspertów z zakresu tego rodzaju badań, etap przygotowawczy się wydłuża. W tej dziedzinie nie można uznawać kompromisów, bo chodzi o bezpieczeństwo pacjentów. Prace w budynkach przy ul. Pasteura trwają i liczę, że uda się je zakończyć jak najszybciej. 

Jak Pan wspomniał, projekt badawczy nie jest alternatywą dla refundacji – sądzi Pan, że w Polsce uda się ją uzyskać w przypadku chłoniaków?

Jestem przekonany, że tak będzie, to kwestia czasu. W Polsce refundacje pojawiają się z pewnym opóźnieniem i staram się to rozumieć – budżet ma swoje ograniczenia. Nie wyobrażam sobie, żebyśmy zostali jedynym krajem europejskim, w którym terapia CAR-T nie jest refundowana u osób, które najbardziej jej potrzebują. O ile wiem, ta terapia jest refundowana na przykład w Czechach, które dysponują budżetem zbliżonym do naszego, więc to nie jest wydatek nie do przeskoczenia. Zwłaszcza że mówimy o terapii, z której korzystałyby nie tysiące, ale raptem kilkaset osób – w Polsce na ten moment wskazania ma 200 pacjentów. Patrząc z tej perspektywy, powinniśmy sobie jako kraj pozwolić na poniesienie takiego wydatku.