Bez współpracy się cofamy (GU)

BEZ WSPÓŁPRACY SIĘ COFAMY

Na wielu polskich oddziałach kardiologicznych konfrontacja z trudnym przypadkiem sprawia, że lekarze rozkładają ręce. Na Kardiologii w 4. Wojskowym Szpitalu Klinicznym we Wrocławiu pacjenci wymykający się rutynowemu postępowaniu mogą znaleźć skuteczną pomoc. O wyzwaniach, roli współpracy i przemianach, które definiują przyszłość leczenia chorób serca rozmawiamy z profesorem Krzysztofem Reczuchem, ekspertem z zakresu kardiologii interwencyjnej związanym z tą placówką.

Zanim przejdziemy do sedna, proszę o wytłumaczenie specyfiki pańskiej pracy – czym konkretnie zajmuje się kardiolog interwencyjny?

Krzysztof Reczuch: Kardiolog interwencyjny leczy choroby serca przy pomocy cewników, które wprowadzane są do serca tętnicami lub żyłami, zwykle z tętnicy promieniowej lub udowej albo z żyły udowej. Przez cewnik dostarczamy różne narzędzia, takie jak zastawki, klipsy, baloniki czy stenty do poszerzania zwężonych tętnic, wiertła do borowania w nich, igły do przekłuwania się z jednej jamy serca do drugiej czy wreszcie zatyczki do zamykania różnych nieprawidłowych połączeń czy struktur. To zasadniczo odróżnia nas od kardiochirurgów, którzy rozcinają klatkę piersiową, a narzędzia wprowadzają własnymi rękami. Ja skalpela używam bardzo rzadko i tylko po to, żeby wykonać przed bardziej złożonymi zabiegami (jak wszczepienie zastawki aortalnej, tzw. klipsu mitralnego lub zamknięcie uszka lewego przedsionka) małe nacięcie skóry nad tętnicą lub żyłą do wprowadzenia cewnika.

Większość zabiegów kardiologii interwencyjnej polega na otwieraniu lub poszerzaniu tętnic wieńcowych. Żeby to zrobić przez tętnicę promieniową na przedramieniu wprowadzamy cewnik do serca, co pozwala doprowadzić na miejsce stenty, baloniki bądź prowadniki, które umożliwiają poszerzenie tętnicy. Te metody są znane od kilkudziesięciu lat i każdy kardiolog interwencyjny się nimi posługuje.
 

Opisuje Pan rutynowe czynności, ale spotkaliśmy się, żeby rozmawiać o innowacjach. Jakie wyzwania stoją przed kardiologami interwencyjnymi?

KR: Życie przynosi je nieustannie, a jednym z największych wyzwań jest zaawansowany wiek pacjentów. Są coraz starsi i coraz bardziej schorowani z powodu różnych dolegliwości. Nasze leczenie ma sprawić, żeby serce pompowało krew jak należy. W zdrowym sercu podczas skurczu wyrzucane jest około 50-80 proc. krwi zalegającej w komorze, ale miewamy pacjentów, których serce wyrzuca zaledwie 15 procent krwi. Robienie interwencji u takiej osoby jest obarczone olbrzymim ryzykiem, gdyż musimy wejść do tętnicy, czasami cewnikami o dużej średnicy, co może spowodować przejściowe pogorszenie napływu krwi. Przybywa pacjentów, u których można stosunkowo łatwo poszerzyć tętnicę, ale boimy się, że mogą nie przeżyć zabiegu.

Proszę sobie wyobrazić taką sytuację: mamy miasto na pustyni, do którego prowadzi tylko jedna droga, będąca trzypasmową autostradą. Co minutę przejeżdża nią sznur samochodów wiozących wodę, prowiant i inne produkty niezbędne do życia. A teraz załóżmy, że ta autostrada wymaga pilnego remontu, ponieważ jeden z pasów jest niedrożny, ale żeby go naprawić, musimy zająć dwa inne . W tej sytuacji ruch zamiast trzema pasami będzie odbywał się z wielkim trudem tylko jednym, co wiąże się z obawą o to, czy mieszkańcy miasta przeżyją, bo nie wiemy, jak długo potrwa naprawa. Ten przykład chyba dobrze obrazuje omawiany problem. Właśnie z takimi sytuacjami coraz częściej spotykamy się w kardiologii. 90 proc. zabiegów polega na, pozostając przy metaforze drogowej, naprawianiu jednego pasa przy drożności kilku pozostałych. Jednak życie coraz częściej stawia nas przed koniecznością naprawy ostatniego drożnego pasa przy jednoczesnej blokadzie reszty, ryzykując, że miasto, czyli serce, tego nie wytrzyma.

Ale w przypadku miasta mamy do dyspozycji kilka możliwości, przede wszystkim remonty często są planowane, a na ten czas można na przykład zrobić zapasy. Pacjent na oddziale pojawia się nagle, w stanie krytycznym i trzeba reagować natychmiast – jak?

KR: To nie jest dobra analogia, bo w sercu w kontekście, o którym rozmawiamy, zapasów zrobić nie można. Jeśli zamknę tętnicę na dłużej niż minutę, dramatycznie zwiększa się ryzyko nagłego zatrzymania krążenia.

Mieliśmy ostatnio pacjenta, który trafił do nas tuż po nagłym zatrzymaniu krążenia w wyniku zawału serca, czyli nagłego zamknięcia tętnicy wieńcowej. Jeszcze tego samego poranka czuł się dobrze, funkcjonował normalnie, aż nagle pojawił się ból w klatce piersiowej i chwilę potem doszło do zatrzymania krążenia. Udało się go wyreanimować i przetransportować do szpitala. Wykonaliśmy koronarografię, która wykazała krytyczne zwężenie w jednej z tętnic wieńcowych. Niestety, u tego 70-latka zwężenia nie można było poszerzyć za pomocą balonika i stentów, ponieważ było ono zwapniałe. W 95 procentach pracowni hemodynamiki w Polsce w takiej sytuacji lekarze rozkładają ręce i mówią: nie możemy zrobić nic więcej. Ale w kilku czy kilkunastu, w tym w naszej, wykonuje się natychmiast zabieg rotablacji, czyli poszerzenia tętnicy za pomocą wiertła pokrytego diamentowymi opiłkami. Obraca się ono z prędkością 140 tysięcy obrotów na minutę likwidując zwapniałe złogi. I w takiej sytuacji jest to zabieg ratujący życie.

Każdy człowiek ma w sercu 2 tętnice wieńcowe, które je odżywiają, prawą i lewą. A ponieważ lewa dzieli się na 2 duże odgałęzienia, często mówimy o trzech tętnicach wieńcowych. Serce, żeby biło, musi mieć zapewniony nieprzerwany dopływ krwi. I teraz proszę wyobrazić sobie pacjenta, u którego dwie tętnice są całkiem zatkane z powodu miażdżycy, a trzecia jest zwężona krytycznie, ale wciąż umożliwia przepływ krwi. A zatem życie pacjenta jest uzależnione od drożności tej jedynej tętnicy. Żeby pomóc pacjentowi musimy użyć wiertła, ale jeśli to zrobimy, doprowadzimy do natychmiastowego zatrzymania krążenia, bo serce po zamknięciu jedynej drogi przepływu krwi natychmiast się zatrzyma. Taką sytuację nazywamy zabiegiem na ostatniej drożnej tętnicy i właśnie taki zabieg wykonaliśmy miesiąc temu.

Na czym polegał?

KR: Wykorzystaliśmy pompę, która po wprowadzeniu do jamy serca pacjenta odciążyła je przejmując pompowanie krwi. W ten sposób, wracając do przykładu z drogą, załatwiliśmy miastu most powietrzny, którym dociera niezbędny prowiant i woda, podczas gdy autostrada jest zamknięta, dzięki czemu możemy ją spokojnie naprawiać. Do tego w ogromnym komforcie – dzięki tej pompie mógłbym, gdybym palił, wyjść na papierosa w trakcie zabiegu wiedząc, że po moim powrocie ciśnienie pacjenta nadal będzie stabilne. Pompa jest znacznie większa niż narzędzia, które zazwyczaj wprowadzamy za pomocą cewników, dlatego w tym wypadku musieliśmy posłużyć się tętnicą udową, skąd z pachwiny, przez zastawkę aortalną, wprowadzona została do serca. Przez jeden otwór tego grubego cewnika umiejscowiony w okolicy koniuszka serca krew wpływała, a przez drugi, umiejscowiony nad zastawką aortalną, dzięki pracy turbiny, wypływała. Dzięki temu wydolność serca, a właściwie pompy, tzw. pojemność minutowa, została zwiększona do 4 litrów przepływu krwi na minutę, co absolutnie wystarcza do zabezpieczenia pacjenta na czas zabiegu. Mogliśmy więc wejść do tętnic wieńcowych, zablokować przepływ, a serce pacjenta w tym czasie prawie się nie kurczyło, i wykonać rotablację. Czyli mówiąc obrazowo przewierciliśmy się przez zwężenie, balonikami doszerzyliśmy i wszczepiliśmy stenty. Serce ruszyło jak nowe, wyłączyliśmy pompę i po jej usunięciu pacjent wrócił na salę R. Nawet nie było potrzeby podawania tzw. katecholamin, czyli leków podnoszących ciśnienie tętnicze krwi.

Skąd wziął się pomysł wykorzystania pompy przy takim zabiegu? O takich urządzeniach słyszy się raczej w kontekście mocno inwazyjnych operacji wymagających „otwarcia” pacjenta.

KR: Kardiologia interwencyjna na świecie bardzo się zmienia i ewoluuje, podobnie jak kardiochirurgia. W polskich szpitalach wciąż obowiązuje ścisły podział na klinikę kardiochirurgii i kardiologii, więc gdy do takiej placówki trafia pacjent z jednym z opisanych wyżej problemów rozpoczyna się dyskusja o tym, jak go leczyć – operacyjnie, wstawiając bajpasy, czy mniej inwazyjnie, za pomocą stentów i cewników. W najlepszych szpitalach na zachodzie w tym względzie nastąpiła zmiana myślenia i jak grzyby po deszczu powstają ośrodki, gdzie nie ma osobnej kliniki kardiologii i kardiochirurgii. Lekarze obu specjalności pracują pod wspólnym szyldem, jako jedno centrum i razem zastanawiają się jaką metodą leczyć pacjenta z problemem wieńcowym, zastawkowym czy innym. Opisane przeze mnie wykorzystanie pompy przy zabiegu kardiologicznym to właśnie pomysł zaczerpnięty od kardiochirurgów, którzy na co dzień używają krążenia pozaustrojowego. Dzięki rosnącej świadomości konieczności współpracy, w szpitalach powstaje także coraz więcej sal hybrydowych. Są to sale zlokalizowane na bloku operacyjnym, wyposażone w sprzęt niezbędny kardiologom interwencyjnym, a więc przede wszystkim w angiograf, ale mają też stół operacyjny, na którym kardiochirurg może w każdej chwili otworzyć pacjenta. Bez takich sal trudno mówić o współczesnej kardiologii.

Całość rozmowy dostępna jest w najnowszym, wrześniowym wydaniu "Gazety Uczelnianej".