Dieta w niewydolności serca

Dieta w niewydolności serca. Nowe stanowisko ekspertów

Po raz kolejny w naszych publikacjach zwracamy uwagę na znaczenie diety dla zdrowia. Tym razem przyglądamy się jej roli w przewlekłej niewydolności serca. To ważny obszar, ponieważ sposób żywienia i stan odżywienia mogą mieć znaczenie dla przebiegu choroby, sprawności pacjentów, jakości życia oraz ryzyka hospitalizacji. Mimo to żywienie pozostaje elementem opieki nad osobami z niewydolnością serca, którego znaczenie nie zawsze jest dostatecznie doceniane. 

Eksperci Polskiego Towarzystwa Dietetyki zebrali aktualną wiedzę dotyczącą żywienia osób z przewlekłą niewydolnością serca i na tej podstawie opracowali stanowisko naukowe. W interdyscyplinarnym, dziesięcioosobowym zespole znaleźli się również naukowcy z Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu: Michał Czapla i prof. Izabella Uchmanowicz. 

Dokument pokazuje, że dieta w niewydolności serca to znacznie więcej niż ograniczenie soli. Liczą się również odpowiednia podaż energii i białka, zachowanie masy mięśniowej, wczesne rozpoznawanie niedożywienia, kacheksji i sarkopenii oraz celowane, a nie rutynowe, stosowanie suplementacji. Zalecenia powinny być dostosowane między innymi do typu niewydolności serca, stanu klinicznego, chorób współistniejących i stanu odżywienia pacjenta. 

Niedożywienie nie zawsze widać po wadze

Jednym z ważniejszych problemów, na które zwracają uwagę eksperci, jest niedożywienie. Wśród hospitalizowanych pacjentów z niewydolnością serca może ono dotyczyć od 20 do 60 proc. osób. Wiąże się przy tym z większym ryzykiem zgonu i dłuższym pobytem w szpitalu. W przypadku niewydolności serca z zachowaną frakcją wyrzutową, czyli HFpEF, częstość niedożywienia szacowana jest nawet na 40–63 proc. 

Dlatego ocena pacjenta nie powinna kończyć się na wadze i BMI. Osoba z nadwagą lub otyłością również może mieć zbyt małą masę mięśniową. Eksperci zwracają uwagę między innymi na sarkopenię, czyli postępujące zmniejszanie się masy, siły i sprawności mięśni. Według przytoczonych w stanowisku danych problem ten dotyczy około 34 proc. osób z niewydolnością serca. 

Możliwa jest również otyłość sarkopeniczna, w której nadmiar tkanki tłuszczowej współistnieje ze zmniejszoną masą mięśniową. Może ona pozostawać niezauważona, jeśli ocena opiera się wyłącznie na BMI. Dlatego autorzy wskazują na potrzebę uwzględniania również składu ciała i funkcji mięśni. 

Co powinno znaleźć się na talerzu?

Spośród analizowanych modeli żywienia najsilniejszą bazę dowodową ma obecnie dieta śródziemnomorska. Opiera się ona na dużym udziale warzyw i owoców, produktów pełnoziarnistych, roślin strączkowych, orzechów i nasion oraz przewadze tłuszczów nienasyconych nad nasyconymi. Zakłada także regularne spożywanie ryb oraz ograniczenie czerwonego i przetworzonego mięsa, żywności wysokoprzetworzonej i cukrów dodanych. 

Nie oznacza to jednak, że pacjent w Polsce musi odtwarzać na swoim talerzu kuchnię południa Europy. Autorzy podkreślają, że ważniejsze jest zachowanie podstawowych zasad tego sposobu żywienia. W Europie Środkowej i Wschodniej można wykorzystywać lokalne i sezonowe warzywa, rośliny strączkowe, produkty pełnoziarniste, orzechy, nasiona i dostępne źródła tłuszczów nienasyconych. 

Eksperci wymieniają również dietę DASH i inne modele żywienia oparte w dużej mierze na produktach roślinnych jako możliwe rozwiązania dla wybranych pacjentów. Zaznaczają jednak, że w przypadku osób z już rozpoznaną przewlekłą niewydolnością serca dowodów jest mniej. Wiele dostępnych badań dotyczy przede wszystkim zapobiegania rozwojowi niewydolności serca, dlatego potrzebne są dalsze badania prowadzone bezpośrednio wśród pacjentów z tą chorobą. 

Sól i płyny: potrzebne jest indywidualne podejście

Sól jest prawdopodobnie jednym z pierwszych skojarzeń z dietą osoby z niewydolnością serca. Przez lata zalecenia dotyczące soli i płynów były bardzo restrykcyjne. Autorzy stanowiska wskazują jednak, że aktualne dane podważają zasadność takiego podejścia u większości stabilnych pacjentów.

Eksperci zalecają unikanie nadmiernego spożycia soli, czyli powyżej 5 g dziennie. Jednocześnie ograniczenie podaży sodu do poniżej 1,5 g dziennie nie wydaje się przynosić dodatkowych korzyści klinicznych. 

Podobnie jest z płynami. U stabilnych osób z przewlekłą niewydolnością serca za odpowiednią uznaje się zwykle podaż 1,5–2,5 litra płynów dziennie, dostosowaną do pragnienia i stanu klinicznego. Bardziej restrykcyjne ograniczenia mogą mieć zastosowanie u wybranych pacjentów, między innymi w przypadku hiponatremii z rozcieńczenia lub ostrej dekompensacji niewydolności serca. Decyzje w tym zakresie powinny być podejmowane indywidualnie i we współpracy z lekarzem prowadzącym. 

Mięśnie też trzeba chronić

Niewydolności serca mogą towarzyszyć zmniejszenie apetytu i niewystarczające spożycie pokarmów. Szczególnie często dotyczy to osób starszych, pacjentów z bardziej zaawansowaną chorobą oraz okresów pogorszenia stanu klinicznego. Zmęczenie, duszność czy problemy ze strony przewodu pokarmowego mogą dodatkowo utrudniać odpowiednie odżywianie i sprzyjać utracie beztłuszczowej masy ciała. 

Dlatego ważnym elementem postępowania jest zapewnienie odpowiedniej podaży energii i unikanie zbyt małego spożycia białka. Autorzy zaznaczają przy tym, że obecne dowody nie pozwalają jeszcze jednoznacznie potwierdzić skuteczności diet wysokobiałkowych w niewydolności serca. Badania wskazują raczej na znaczenie zapobiegania niedostatecznej podaży białka, szczególnie u osób z niedożywieniem i sarkopenią. 

U pacjentów niedożywionych lub zagrożonych niedożywieniem pierwszym krokiem może być zwiększenie wartości energetycznej i białkowej zwykłych posiłków. Jeśli to nie wystarcza do pokrycia zapotrzebowania, można wprowadzić doustne preparaty odżywcze. Takie postępowanie powinno być dostosowane do potrzeb pacjenta, jego chorób współistniejących i stanu klinicznego. 

Nie u każdego pacjenta celem będzie więc zmniejszenie masy ciała. W przypadku osób z otyłością i HFpEF kontrolowana redukcja masy ciała może poprawiać sprawność i zmniejszać nasilenie objawów. Z kolei w niewydolności serca z obniżoną frakcją wyrzutową, czyli HFrEF, większy nacisk kładzie się na zachowanie beztłuszczowej masy ciała i ograniczenie ryzyka niedożywienia. 

A co z suplementami?

W tym obszarze stanowisko ekspertów jest ostrożne. Suplementacja powinna być celowana, a nie rutynowa.

Nie ma obecnie wystarczających dowodów, aby wszystkim osobom z przewlekłą niewydolnością serca zalecać witaminę D czy witaminy z grupy B jako leczenie ukierunkowane na samą niewydolność serca. Potwierdzone niedobory mogą być natomiast uzupełniane zgodnie z ogólnymi wskazaniami klinicznymi. 

Podobnie rutynowa suplementacja kwasów omega-3 nie jest zalecana jako swoiste leczenie niewydolności serca, choć odpowiednia ilość tych kwasów w diecie pozostaje elementem dobrej jakości żywienia. W przypadku magnezu autorzy również nie zalecają rutynowej suplementacji przy braku objawowego lub potwierdzonego niedoboru. 

Szczególne miejsce zajmuje żelazo. Jego niedobór dotyczy około połowy osób z przewlekłą niewydolnością serca i wiąże się z gorszym rokowaniem. W przypadku potwierdzonego niedoboru aktualne dowody wskazują na dożylne podawanie żelaza jako preferowaną metodę leczenia. 

Nie istnieje jedna „dieta na niewydolność serca”

To jeden z najważniejszych wniosków płynących z całego dokumentu. Potrzeby osoby z otyłością i HFpEF mogą być inne niż pacjenta z HFrEF, który niezamierzenie traci masę ciała. Znaczenie mają także stan kliniczny, choroby współistniejące, funkcja nerek, stan odżywienia, sytuacja społeczno-ekonomiczna oraz indywidualne preferencje pacjenta. 

Dlatego żywienie powinno być elementem kompleksowej opieki nad osobą z przewlekłą niewydolnością serca. Eksperci podkreślają znaczenie włączenia dietetyka do wielodyscyplinarnego zespołu. Jego zadaniem może być nie tylko ocena stanu odżywienia i przygotowanie indywidualnych zaleceń, ale również ich późniejsze monitorowanie i dostosowywanie do zmieniającej się sytuacji pacjenta. 

Stanowisko pokazuje jednocześnie, że wciąż pozostaje wiele pytań wymagających dalszych badań. Dotyczy to między innymi różnic w postępowaniu żywieniowym pomiędzy poszczególnymi typami niewydolności serca oraz wpływu interwencji prowadzonych przez dietetyków na tak ważne wyniki jak śmiertelność, hospitalizacje czy jakość życia. 

Obecna wiedza pozwala jednak spojrzeć na dietę w niewydolności serca szerzej niż przez pryzmat listy produktów, które należy ograniczyć. Równie ważne jest to, czy pacjent otrzymuje odpowiednią ilość energii i składników odżywczych, zachowuje masę mięśniową i nie rozwija niedożywienia. To właśnie indywidualne podejście do żywienia eksperci wskazują jako jeden z istotnych elementów kompleksowej opieki nad osobami z przewlekłą niewydolnością serca.

Żywienie ważne także podczas leczenia otyłości

Równolegle eksperci Polskiego Towarzystwa Dietetyki opracowali stanowisko dotyczące żywienia osób z otyłością leczonych terapiami inkretynowymi, w tym agonistami receptora GLP-1 oraz podwójnymi agonistami GIP/GLP-1. Dokument został opublikowany w „Advances in Clinical and Experimental Medicine”, czasopiśmie Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu. W gronie autorów znalazł się również Michał Czapla z UMW.

Eksperci zwracają uwagę, że znaczna utrata masy ciała podczas takiego leczenia może wiązać się nie tylko ze zmniejszeniem ilości tkanki tłuszczowej, ale również z utratą beztłuszczowej masy ciała. Mniejszy apetyt i działania niepożądane ze strony przewodu pokarmowego mogą dodatkowo zwiększać ryzyko zbyt małej podaży energii, białka i niektórych mikroskładników. Autorzy podkreślają przy tym rolę dietetyka jako członka wielodyscyplinarnego zespołu prowadzącego leczenie otyłości.

„Nadmierna utrata beztłuszczowej masy ciała, zwłaszcza mięśni, może prowadzić do pogorszenia siły, sprawności i codziennego funkcjonowania pacjenta. Dlatego sama liczba utraconych kilogramów nie powinna być jedynym miernikiem skuteczności terapii. W praktyce szczególnie ważna jest odpowiednia, indywidualnie dobrana podaż białka oraz regularny trening oporowy, które mogą wspierać zachowanie masy i funkcji mięśniowej. Szczególnego monitorowania wymagają osoby z szybkim spadkiem masy ciała, małym apetytem, chorobami współistniejącymi lub zwiększonym ryzykiem sarkopenii.” Podkreśla dr hab. Michał Czapla, profesor UMW, współautor obu stanowisk.

Na podstawie artykułów:

1. Diet and nutrition in chronic heart failure: A scientific statement of the Polish Society of Dietetics
Autorzy i autorki: Michał Czapla, Adrian Kwaśny, Joanna Popiołek-Kalisz, Małgorzata Słoma-Krześlak, Grzegorz Kostelecki, Klaudia Wiśniewska, Szymon Warzecha, Anna Brończyk-Puzoń, Izabella Uchmanowicz, Piotr Jankowski
Link do publikacji w ACEM: https://advances.umw.edu.pl/en/ahead-of-print/225017/

2. Diet and nutrition in obesity treated with incretin-based therapies: A scientific statement of the Polish Society of Dietetics
Autorzy i autorki: Adrian Kwaśny, Małgorzata Słoma-Krześlak, Grzegorz Kostelecki, Anna Maria Rychter, Maria Brzegowy, Małgorzata Jeziorek, Matylda Kręgielska-Narożna, Ewa Lange, Iwona Boniecka, Aleksander Prejbisz, Piotr Dobrowolski, Michał Czapla
Link do publikacji w ACEM: https://advances.umw.edu.pl/en/ahead-of-print/235937/

Posłuchaj podcastu: https://on.soundcloud.com/OMUeWPioqCPg0SBxYK