Niespecyficzne objawy choroby nerek u dzieci

Ponad 4,5 mln Polaków ma chore nerki. Aż 9 na 10 chorych nie zdaje sobie z tego sprawy. Brak wyraźnych sygnałów powoduje, że bagatelizujemy pierwsze symptomy choroby. Tymczasem badania w kierunku wykrycia schorzeń nerek są dostępne i niedrogie. Wczesna diagnoza, najlepiej już w dzieciństwie, pozwala powstrzymać rozwój przewlekłej choroby nerek albo ją przynajmniej spowolnić. Z okazji obchodzonego w marcu Światowego Dnia Nerek o wyzwaniach dolnośląskiej nefrologii dziecięcej rozmawiamy z prof. Katarzyną Kiliś-Pstrusińską, kierownik Katedry i Kliniki Nefrologii Pediatrycznej Uniwersytetu Medycznego (UMW) i Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego we Wrocławiu (USK).

Kluczem do powstrzymania rozwoju przewlekłej choroby nerek jest wczesna diagnoza, ale jak to zrobić, kiedy chore nerki nie wysyłają sygnałów ostrzegawczych?

Prof. Katarzyna Kiliś-Pstrusińska: To, że chore nerki nie bolą, jest poważną przeszkodą, między innymi dlatego przewlekła choroba nerek często rozpoznawana jest zbyt późno. Jednak nie jesteśmy całkowicie bezradni. Wiemy na przykład, że wady układu moczowego to jedne z najczęstszych wad wrodzonych. Często wykrywamy je już w badaniach prenatalnych u kobiet w ciąży. Takie dziecko po urodzeniu powinno mieć wykonane kontrolne USG. Jeśli wada się potwierdzi, musimy ją leczyć, bo wady sprzyjają zakażeniom układu moczowego, a te u małego dziecka niszczą nerki i mogą prowadzić do ich niewydolności.

Jakie sygnały powinny zaniepokoić rodziców?

Istnieje cała lista niespecyficznych objawów: osłabienie, zmęczenie, bóle głowy, niedokrwistość (często błędnie brana za zwykły niedobór żelaza) czy słabe przybieranie na wadze i powolny wzrost. Kolejna sprawa to nadciśnienie tętnicze. Przez lata myślano, że dzieci go nie mają, bo go po prostu nie mierzono. Dziś standardem jest pomiar ciśnienia przynajmniej raz w roku u każdego dziecka powyżej drugiego roku życia. W populacji pediatrycznej około 5–6 proc. dzieci ma nadciśnienie, a im młodszy pacjent, tym częściej przyczyną są właśnie chore nerki – nawet w 80 proc. przypadków. Musimy też uważać na nadwagę i otyłość – insulinooporność z nimi związana również uszkadza nerki. Objawy chorych nerek są też często mylone z alergią. Idiopatyczny zespół nerczycowy zaczyna się od obrzęków, często najpierw na powiekach. Dzieci trafiają najpierw do okulisty lub alergologa, a choroba postępuje. Tymczasem proste badanie moczu natychmiast wskazałoby na nerkowe podłoże problemu. Nawet taka kwestia, że dziecko moczy się w nocy bywa sygnałem. Często wydaje się, że dziecko z tego wyrośnie, a tymczasem może to być objaw choroby układu moczowego i potrzebna jest pomoc nefrologa lub urologa. Poza tym część chorób nerek jest uwarunkowana genetycznie. Pacjent z rodzinnym obciążeniem niewydolności nerek już we wczesnym dzieciństwie powinien mieć konsultację nefrologiczną.

Pierwszy krok to diagnoza, kolejny to leczenie, jakie możliwości terapeutyczne ma kierowana przez Panią Klinika Nefrologii Pediatrycznej USK i UMW  we Wrocławiu?

Część przypadków możemy wyleczyć. Na przykład, jeżeli u podłoża przewlekłej choroby nerek leży jakaś wada, którą można zoperować, nie usuniemy skutków tej wady, która istniała przez kilka lat, ale postęp przewlekłej choroby nerek zahamujemy. Jeżeli pacjent ma kamicę, możemy ją leczyć. Nawracające zakażenia też. Chore nerki prowadzą do licznych zaburzeń metabolicznych, a te zaburzenia wpływają na wszystkie inne układy i narządy. Mamy w tej chwili możliwości, żeby te zaburzenia wyrównywać. Podam kilka przykładów. Na nadciśnienie tętnicze, które też uszkadza nerki, mamy dobre leki hipotensyjne. Jeżeli pacjent ma niedokrwistość spowodowaną chorobą nerek, dysponujemy rekombinowaną erytropoetyną, czyli hormonem, który jest produkowany w nerkach. Możemy wyrównać zaburzenia gospodarki elektrolitowej, które na pewnym etapie choroby się pojawiają. Warto wspomnieć też o leczeniu nefroprotekcyjnym i badaniach, które niestety u dzieci były prowadzone na niewielkich grupach. U dorosłych są bardzo dobrze udokumentowane. Pokazują one jasno, że wczesne zgłoszenie się do nefrologa może spowodować, że postęp w kierunku schyłkowej niewydolności nerek będzie nawet dwukrotnie spowolniony. Zawsze lepiej mieć własne nerki, nawet jeżeli działają słabiej, niż być poddanym leczeniu nerkozastępczemu pod postacią dializoterapii, a potem mieć przeszczepienie nerki, gdyż po transplantacji do końca przeżycia przeszczepu trzeba brać leki immunosupresyjne.

Do kierowanej przez Panią kliniki trafiają dzieci nie tylko z naszego regionu. Czy to znaczy, że klinika USK we Wrocławiu jest w tej dziedzinie unikalna?

Jesteśmy jedynym ośrodkiem na terenie Dolnego Śląska, w którym kompleksowo diagnozujemy i leczymy choroby układu moczowego. Zaopatrujemy także część województw lubuskiego i opolskiego, zgłaszają się do nas również dzieci z innych części Polski. Jako jedyni w wymienionych wyżej województwach stosujemy leczenie nerkozastępcze u dzieci w postaci dializ. Warto wiedzieć, że są trzy sposoby takiego leczenia: hemodializa, dializa otrzewnowa oraz najlepszy z nich – przeszczepienie nerki. W Polsce sytuacja wygląda inaczej niż u dorosłych: nerki u dzieci przeszczepia tylko jeden ośrodek – Centrum Zdrowia Dziecka w Warszawie. My przygotowujemy pacjentów do tego zabiegu, jesteśmy w stałym kontakcie z CZD, a po operacji pacjenci często korzystają z naszej opieki. Trafiają do nas wszystkie najbardziej złożone przypadki ze szpitali rejonowych i poradni, ponieważ jesteśmy jednostką o najwyższym stopniu referencyjności.

Ilu pacjentów miesięcznie trafia do Kliniki Nefrologii Pediatrycznej USK we Wrocławiu?

Średnio w ciągu miesiąca hospitalizujemy około 200 pacjentów. To duża grupa. Część z nich to dzieci 
z przewlekłymi chorobami układu moczowego, które wracają do nas przy każdym ich zaostrzeniu. Mamy też pod stałą kontrolą około 60 dzieci w zaawansowanych stadiach przewlekłej choroby nerek. To niezwykle istotne, by te dzieci trafiały do nas jak najwcześniej. Dziś dysponujemy metodami, które pozwalają spowolnić postęp choroby. Niestety, uszkodzenie nerek po przekroczeniu pewnego punktu krytycznego będzie postępować dalej, co doprowadza do niewydolności. Naszą rolą jest ten proces zahamować.

W jaki sposób w nefrologii dziecięcej można wykorzystać nowoczesny sprzęt, jak choćby robot da Vinci dostępny w USK?

Robot jest wykorzystywany w Klinice Chirurgii i Urologii Dziecięcej znajdującej się w strukturach naszego szpitala, którą kieruje prof. Dariusz Patkowski. Ściśle z nimi współpracujemy, wiele wad układu moczowego jest operowanych właśnie przy użyciu robota. Dysponujemy także nowoczesnym sprzętem do dializoterapii. Nowoczesność to też diagnostyka. Mamy świetny sprzęt do badań urodynamicznych. Możemy diagnozować nieprawidłową czynność pęcherza, która może prowadzić do przewlekłej choroby nerek (zastój moczu, nawracające zakażenia), a następnie stosować leczenie farmakologicznie lub poprzez czyste przerywane cewnikowanie.

Jak długo trzeba czekać na przyjęcie do Kliniki Nefrologii Pediatrycznej w USK?

Wszystkie przypadki ostre przyjmujemy na bieżąco. Kolejka do poradni wynosi zazwyczaj kilka miesięcy. Chciałabym jednak zaapelować do rodziców: nie róbcie dziecku dziesiątek niepotrzebnych badań na własną rękę. Wystarczy „złoty zestaw”: badanie ogólne moczu, oznaczenie stężenia białka w moczu, stężenia kreatyniny w surowicy i USG jamy brzusznej. To nam powie, czy dziecko jest zagrożone rozwojem przewlekłej choroby nerek.

Tegoroczne hasło Światowego Dnia Nerek brzmi dość intrygująco: „Zdrowie nerek dla wszystkich, troska o nerki, troska o środowisko”. Skąd to nawiązanie do ekologii?

To bardzo ważne połączenie. Pacjent wymagający leczenia nerkozastępczego pod postacią dializ zużywa ogromne ilości plastiku (dializatory, dreny, worki z płynami). Im wcześniej wykryjemy chorobę i im skuteczniej będziemy ją leczyć zachowawczo, tym mniej pacjentów będzie wymagało dializ. To korzyść dla zdrowia dziecka, jakości życia całej jego rodziny, ale też dla środowiska, bo generujemy mniej odpadów medycznych wymagających utylizacji. To, co jednak najważniejsze w Światowym Dniu Nerek, to podnoszenie świadomości społecznej, mówienie o profilaktyce i leczeniu chorób nerek.

Tekst i zdjęcie: USK we Wrocławiu